Märt Põlluveer: Arst peab tegema arsti tööd, mitte joodikuid vedama
Kiirabireformi valmistati ette suletud ringis, mis on Eesti reformidele võrdlemisi omane. Protsessi varjamine, elanikkonna ja kohalike omavalitsuste eiramine ning metoodilised vead tuletavad meelde 2005.-2012. aastani kulgenud 32 tuletõrjekomando sulgemist. Ei päästeamet ega terviseamet ole üheski avalikus dokumendis kirjeldanud kiirabi puudutavate probleemide olemust, rakendatavaid meetmeid olukorra parandamiseks ega tulemuste mõõtmise meetodeid.
Terviseameti kodulehel avaldatud küsimus-vastus stiilis selgitused võivad ehk sobida eriala mitte tundvale inimesele, kuid kiirabitöötajale on need selgitused ebapiisavad. Sestap pole üllatus, et reform on tänaseks jõudnud kohtuvaidluseni, mille algatasid Viljandi ja Rakvere haiglad.
Iroonia on selles, et SA Viljandi Haigla on 100% riigi oma ehk vaidlus toimub valitsusasutuse ja riigi omandis oleva sihtasutuse vahel, kusjuures mõlema põhimõtteliseks ülemuseks on sotsiaalminister. Vaidlus jõuab ilmselt Riigikohtusse ja seega pole lähima pooleteise aasta jooksul oodata ebakindluse kadumist kiirabisüsteemist. Mis oleks olnud lihtsam kui kogu protsessi avalik kajastamine asutuse kodulehel? See hoidnuks ära palju infomüra ja viltuvaatamist.
Õdede mõtlemisvõime
Avaliku ruumi arutelu kiirabi tuleviku üle on kaldunud valesse suunda ja muutunud aruteluks õdede mõtlemisvõime üle. Olgu siinkohal öeldud, et juba viimased kümmekond aastat on Eesti kiirabi selgrooks õendusbrigaadid ehk kiirabimeeskonda juhib õe haridusega kiirabitöötaja. Õed on tublid ja tulevad oma tööga hästi toime.
Arstide roll haiglaeelses erakorralises meditsiiniabis (kiirabis) võib aga olla mõnevõrra märkamatu. Eesti 90-st kiirabibrigaadist 16 on arstibrigaadid. Seetõttu on isegi osa teemaga pealiskaudselt kursis olevaid arste avaldanud kahtlust arstibrigaadide tõhususe osas. Mõistmaks meie riigi ees seisvate otsuste tausta pöördugem esmalt 1950 aastate lõppu.
Teise maailmasõja lõppedes oli USAs iga 16-aastase või vanema inimese kohta 0,4 autot, 1960ndateks oli see kasvanud 0,6 peale. Koos sellega kasvas arusaadavalt ka raskete liiklusvigastuste arv. Olukord muutus nii drastiliseks, et 1966. aastal avaldas USA Teaduste Akadeemia uuringu, milles nimetati traumatismi moodsa ühiskonna unustatud haiguseks.
Sellele järgnes ühiskonna kollektiivne ärkamine ning arusaam kiirabi kehvast organiseeritusest. Tolleks hetkeks kasutati raskelt vigastatute transpordiks regulaarselt surnuautosid, kuna need olid ainsad kergesti kättesaadavad kanderaamidega sõidukid. Olukorra parandamiseks tuli aga vastata küsimusele, kust võtta kiirabi jaoks suurel arvul meditsiinilist personali? Kiire lahendusena toodi tsiviilellu kogemused Vietnami sõjast. Hakati välja õpetama inimesi, kellel küll puudus akadeemiline meditsiiniline haridus, kuid kes oskasid hästi esmaabi anda - sündisid parameedikud.
Õdede asemele parameedikud?
Ehkki USA osariikide vahel on mõningaid väikseid erinevusi, jaotatakse sealsed kiirabitöötajad üldjoontes kolmeks. Madalaimad oskused on esmareageerijal (first responder), kelleks on sageli politseinik või tuletõrjuja ning kõrgeimal tasemel on parameedik (paramedic). Sinna vahele jääb kiirabitehnik (emergency medical technician).
Kes soovib USAs kiirabis töötada, peab läbima esmalt 2,5 kuu pikkused kiirabitehniku kursused. Pärast seda tuleb minimaalselt pool aastat töötada, misjärel võib läbida 12 kuud kestva parameediku kursuse.
Parameedik saab õiguse manustada ravimeid ja rakendada teisi agressiivsemaid ravimeetodeid. Võiks muidugi küsida, kuidas USA saab hakkama 14 kuud õppinud parameedikutega, samal ajal kui meil juhivad brigaade minimaalselt 40 kuud õppinud õed?
Ehk oleks meilgi parem (loe: odavam) õpetada parameedikuid? USA parameedikute haridusteest on välja võetud kõik, mis ei puuduta erakorralist meditsiini. Eesti õde omandab laiapõhjalise hariduse, mis võimaldab tal töötada kogu meditsiinisüsteemis. Kui aga võrrelda kitsalt erakorralisele meditsiinile kuluvat õppeaega, on meie õed ja USA parameedikud enam- vähem võrdselt koolitatud. Mis kasu on sellest laiapõhjalisusest?
Siinkohal tulebki mängu parameditsiinilise ja akadeemilise meditsiinihariduse erinevus. Parameditsiiniline kiirabi viib rõhuva enamiku (75-90%) patsientidest haiglasse. Jõukates lääneriikides on võimekad erakorralise meditsiini osakonnad ja tihedam haiglavõrk.
Eestis viib kiirabi haiglasse 20-50% patsientidest. Kui kiirabi viiks haiglasse kõik, kes kiirabi kutsuvad, ei suudaks ükski meie erakorralise meditsiini osakond sellist hulka inimesi vastu võtta. Eesti kiirabitöötaja laiem silmaring lubab tal patsiendi hõlpsamini koju jätta. Haige viimine haiglasse ei ole vältimatu abiandmise osa. Eesti erakorralise meditsiini süsteem eeldab brigaadijuhilt akadeemilist meditsiiniharidust ja selle põhimõtte muutmisel tuleb ümber korraldada kogu erakorraline abi Eesti Vabariigis.
Suhtekorralduslik tsirkus
Oktoobris 2012 kutsus endine sotsiaalminister Hanno Pevkur kokku tervishoiuvaldkonna erinevate gruppide esindajad (arstid, haiglad, õppeasutused), et sõlmida hea tahte koostöökokkulepe. Leppe projektis oli kirjas, et kiirabireformi ei alustata enne, kui lepe on sõlmitud ja haiglavõrgu arengud selged. Peagi selgus, et minister polnud siiras.
Kiirabireformi alustati juba koostöökogu ajal ehk kiiresti sai selgeks, et kogu üritus oli tegelikult suhtekorralduslik tsirkus. Lisaks keeldusid nii Pevkur kui ka Taavi Rõivas võtmast igasuguseid rahalisi kohustusi. Aga mis on tegevuste kirjeldamise mõte, kui lepe on finantskatteta? Kaks kuud hiljem protestisid toimuva kiirabireformi vastu juba kohalikud omavalitsused, sest nendega toimuvat ei arutatud. Selle asemel lihtsalt teatati, et luuakse uued kiirabi teeninduspiirkonnad, kuid piirkondade uurimisel polnud võimalik mõista nende jaotamise loogikat.
2012. aasta detsembrikuus küsis arstide liit terviseametilt kiirabibrigaadide paigutamise aluste kohta. Terviseamet eiras esiteks seaduses ettenähtud vastamise aega ja peale korduvat küsimist saatis allkirjastamata vastuse. Vastuses märgiti, et kiirabi paigutatakse elanikkonna asustustihedusest lähtuvalt. Ja kõik.
Inimeste arv või ligipääs?
Tegelikult seletab see vastus, miks uued kiirabi teeninduspiirkonnad on pealtnäha arusaamatud. Arvesse pole võetud haiglate asukohti, haiglates osutatava arstiabi olemust (üldprofiil vs suurem spetsialiseeritus), suuremat kiirust võimaldavate maanteede lähedust, teede talihooldusklasse või takistusi teedel (raudteeülesõidud).
Ehkki pealtnäha võib tunduda elanikkonna asustustihedus peamine, pole see sugugi nii. Ennekõike peab kiirabi kiire kohale jõudmise ala olema võimalikult suur ja tingimata ei pea kiirabi paiknema kõige tihedama asustusega piirkonna keskel, vaid võib asuda ka selle servas.
Kiirabi teeninduspiirkonnad peaksid kattuma tuletõrje ja politsei regionaalse ülesehitusega, sest see hõlbustaks märgatavalt koostööd. Praegu aga ulatub planeeritud Mulgi-Järva teeninduspiirkond põhja lõuna suunal Aegviidust kuni Mõisakülani ja selles teeninduspiirkonnas tegutsev kiirabiasutus peab koostööd tegema kõigi regionaalsete päästekeskustega ja kõigi regionaalsete häirekeskustega.
Selline segapudru pole kellelegi kasulik ja suurendab ainult rahalist kulu. Brigaadide piirkondlik juhtimine muutub aga veelgi segasemaks. Kiirabitöös on oluline kvaliteetne meditsiiniabi, kuid vähemalt sama oluline on hea logistiline organiseeritus. Avalikult kättesaadavate andmete põhjal ei ole teostatud kiirabibaaside asukohtade määramiseks ühtegi asjalikku analüüsi.
Transport või ravi?
Eesti kiirabi on ülesehituselt kolmeastmeline (õebrigaadid, arstibrigaadid, reanimobiilibrigaadid). Reanimobiilibrigaadide idee on selge - eesmärgiks on parimate oskuste ja praktikate toomine haiglaeelsesse ravietappi. Tegelikkus on aga midagi muud.
Reanimobiilibrigaadid on tihti hõivatud raskete haigete haiglatevahelise transpordiga. Haruldased pole juhused kui Tallinna või Tartu kõik reanimobiilid on pool ööpäeva transpordiga hõivatud. Mis on aga üleriigilises operatiivarvestuses oleva reanimobiilibrigaadi mõte, kui see on iga päev tunde ühe transpordikutsega hõivatud? Loomulikult on vaja haigeid ühest haiglast teise viia, aga haiglatevahelist transporti ei tohi teha üleriigilises kiirabi operatiivarvestuses olevad brigaadid.
Samuti on selge õendusbrigaadide roll, kes peaksid tegelema haigetega, kelle häda on kerge kuni keskmise raskusastmega. Tavaarstibrigaadid on aga istunud kõikide toolide vahele. Nad teevad natuke õe tööd, natuke arsti tööd ja kui veab, siis ka reanimobiili tööd.
Eesti vajab selget kaheastmelist kiirabi (arsti- ja õebrigaadid). Praegune kolmeastmeline kiirabi pärineb peaaegu samast ajast kui USA avastas oma kiirabi puudujäägid. Nimelt oli 1958-1959 ENSVs lastehalvatuse puhang ning Tartu närvikliiniku arstid lõid hingamiskeskuse juurde eraldi kiirabibrigaadi.
Hingamiskeskus arenes edasi intensiivraviosakondadeks ja nende küljes arenesid ka uue nime saanud kiirabibrigaadid ehk reanimobiilid. Reanimobiili mõiste tuleneb sõnast reanimeerima ehk elustama. Elustamismetoodika laialdane rakendamine algas maailmas samuti 1950ndate lõpus.
Täna, peaaegu 75 aastat hiljem, on algselt reanimobiili pärusmaaks olnud elustamisoskused kõigi kiirabitöötajate põhioskusteks. Tase on ühtlustunud, kuid administratiivne vahe tavaarstibrigaadi ja reanimobiilibrigaadi vahele on jäänud.
Joodikute vedamine
Tavaline stsenaarium on järgmine. Noor arst tuleb arstibrigaadi tööle, akumuleerib paari aasta jooksul kogemusi ja loobub. Olles 1,5-2 aastat töötanud, lahkub noor kiirabiarst just süsteemi nõrga organiseerituse tõttu. Või nagu ütles üks mu endine kolleeg: „Mul on sellest joodikute vedamisest kõrini!" Teisisõnu - kiirabilist tööd on vähe, mitteprofiilset tööd on aga palju.
Sellise regulaarse pereheitmise foonil tekivad arstide kogemuste vahele teravad käärid, mis omakorda kutsub esile pingeid kogenud õdedega. Arsti täiendõpe on maha visatud, kogemused ühiskonna hüvanguks ei rakendu.
Arst peab tegema arsti tööd ehk tegelema raskete haigetega. Nii nagu ühtlustati õendusbrigaadid, tuleb ühtlustada ka arstibrigaadid. Kiirabiarst saab olla eriala omandanud erakorralise meditsiini arst. Lahendus on lihtne. Põhilise brigaadide hulga peaksid moodustama õendusbrigaadid ning neid toetaks kogu Eestit kattev logistiliselt loogiline arstibrigaadide võrk.
Arstibrigaadi ja reanimobiilibrigaadi erisus tuleb kaotada. Praegune logistiline asetus, kus (näiteks Võru, Märjamaa, Paide ja Väike-Maarja) õendusbrigaadidele tuleb arstide toetus 70-120 km kauguselt, on täielik absurd. 9 arstibrigaadi 16st on paigutatud Tallinnasse või Tartusse. See sunnib õdesid tegema nende kvalifikatsiooni ületavaid otsuseid.
Arste on kiirabisse vaja
Vildakas on arusaam, et arste pole kiirabisse vaja. Arste on kiirabisse vaja, kuid Eesti arstibrigaadide areng on seiskunud. Arstibrigaadis võiks edukalt rakendada mobiilseid ultraheliseadmeid või mobiilseid veregaaside analüüse. Arstid vajavad ka täiendõpet päästestaabist töötamiseks ja päästetöödel osalemiseks, kuid praegu sellised oskused arstidel sisuliselt puuduvad.
Kuigi arenguruumi on palju, on terviseamet nendes küsimustes initsiatiivitu. Selle asemel on kuulda väidet, et arsti- ja õebrigaadil pole vahet, kuna nõuded on samad. Reaalsuses on aga vahe olemas - õendusbrigaadid on ravimite osas vägagi valivad ning eelistavad vähem agressiivset ravitaktikat. Samas on ministeeriumi surve õdedele rütmihäirete või narkoosivahendite osas lubamatult kerglane.
Ka parameditsiinilise kiirabiga riikides lülitatakse vahel tööle arstibrigaade. Viimast eelkõige suurõnnetuste korral. Samuti ei eksisteeri parameditsiiniline kiirabi väljaspool spetsialistide kontrolli. USA ja Kanada parameediku õppeprogrammid koostavad komiteed, kuhu kuuluvad arstid on pälvinud erakorralise meditsiini valdkonnas kõrge tunnustuse. Niisamuti vajab ka Eesti kiirabi arstliku mõtte domineerimist. Arsti rolliks peab olema kliinilise liidri funktsioon, kes innustab ja toetab teisi oma paremate teadmiste ja oskustega.
Mind on alati kummastanud sotsiaalvaldkonna juhtimine. Pidevalt räägitakse rahapuudusest, samas raisatakse teisel pool maja sadu tuhandeid. 2012. aastal hospitaliseerisin brigaadijuhina 20% patsientidest (Räpina kiirabibaasi keskmine on 24%). Nende protsentide alla mahuvad inimesed, kes kutsusid kiirabi kõigiti põhjendatult.
70% kiirabikutsetest põhjendamata
Ei saa siiski oodata, et inimene iga seisundit lõpuni mõistaks, mistõttu ei saa teatud kogust põhjendamatuid väljakutseid pahaks panna. Täna oleme aga olukorras, kus vähemalt 70% kiirabikutsetest on täiesti põhjendamata. Järgneb surnud ring. Kiirabiasutused kasutavad suurt kutsete arvu riigilt raha küsimiseks ja probleemiga ei tegele. Terviseameti juhil on ilmselt ükskõik.
Elanikkonda hariv teavitus puudub. Põhjendamatute kutsete tasu sisse ei nõuta. See on üldse imelik, sest vastuvõtule ilmumata jäänud patsiendilt ei nõuta tasu ka haiglas. Miks ei kasvatata raiskajaid kui kõik seadusandlikud võimalused selleks on olemas?
Samal ajal kui kiirabi täidab sõna otseses mõttes arulagedaid kiirabikutseid, plaanib terviseamet suurendada brigaadide arvu. Esiteks olen ma sügavalt skeptiline kiirabibrigaadide arvu kasvu osas. Mulle tundub see taas suhtekorraldusliku trikina, sest ühtegi adekvaatset ajalise raamiga brigaadide lisamise kava ma leidnud ei ole. Isegi kui brigaade lisatakse, jääb selle mõte väheneva elanikkonna taustal arusaamatuks. Täiendavad brigaadid ei peata raiskamist.
Kutsun ülese tühistama kogu praegust kiirabireformi, seda vaatamata sellele, et konkurss on põhjustanud juba aja- ja rahakulu. Defineerigem kõigepealt eesmärgid, edasi probleemid, seejärel mõelgem välja lahendused ja siis mõõtkem tulemusi. Kiirabi mõistlik korraldus ei vaja rohkem raha. Praeguses reformis on positiivseid jooni, aga süsteemsusest jääb vajaka.
