Nikotiin ilma suitsuta: võitleme tubakaepideemiaga kahju vähendades

Kõige enam on suitsetamist viimastel aastakümnetel mõjutanud suitsuvabade nikotiinitoodete kiire levik. Eelkõige on moodi tulnud veipimine ehk e-sigareti pahvimine, ent ka teised uudsed tooted.

Sellised tooted ohustavad suitsetatava tubaka positsiooni nikotiiniturul, aga nad seavad kahtluse alla ka meetmed, millega vähendada kahju, mida tubakas põhjustab rahva tervisele, kirjutavad Robert Beaglehole, Clive Bates, Ben Youdan, Ruth Bonita meditsiiniajakirjas The Lancet avaldatud artiklis.

2018. aasta oktoobris kirjutasid 72 tubakatööstusega mitteseotud eksperti WHO peadirektorile, et WHO peaks võitluses suitsetamisest põhjustatud haigustega võtma omaks uuendused ja aktiivsemalt lõimima oma strateegiasse tubaka põhjustatava kahju vähendamise. WHO 2019. aastal avaldatud ülemaailmset tubakaepideemiat käsitlevas aruandes aga alahinnatakse jätkuvalt suitsetamise väiksema riskiga alternatiivide potentsiaali.

Tubaka põhjustatava kahju vähendamise strateegia täiendab teisi tubakatoodete tarbimise piiramise strateegiaid. Seda asjaolu on aga alahinnatud, sest tubakatoodete tarbimise piiramise rõhuasetus on enamasti olnud täielik ei tubakale ja nikotiinile. Ent järsk suitsetamisest loobumine ei ole paraku olnud kuigi edukas – näiteks USA-s on sellega toime tulnud ainult 4–5 protsenti suitsetajatest. Enamikul on raske hoobilt oma harjumust maha jätta. Seetõttu sureb enneaegselt umbes kaheksa miljonit inimest aastas.

400 miljonit suitsuvaba tubaka kasutajat

Tänapäevane tubakaepideemia põhineb tehases valmistatud sigarettidel – kaubanduslikult edukal tootel, mis ei ole 75 aastaga peaaegu üldse muutunud. Maailmas on ligi 1,4 miljardit 15-aastast ja vanemat tubakatarbijat ehk 1 miljard suitsetajat ja umbes 400 miljonit suitsuvaba tubaka kasutajat, kellest väike osa kasutab nii suitsetatavat kui ka suitsuvaba tubakat. Tubakas domineerib nikotiiniturul ja maksame selle eest tohutut hinda: sel sajandil kaotab tubakasuitsu tõttu eeldatavasti elu rohkem kui miljard inimest.

Nikotiini asendusravi on olnud kasutusel 1978. aastast. Vastavate toodetega püütakse nikotiinist loobumist natuke kergendada ja võõrutusnähtusid leevendada. Mõnedele see sobib, kuid edukuse määr absoluutarvudes on siiski väike. Raske on kaitsta ravimiravi ehk farmakoteraapiat väitega, et see on olnud tõhusaim, kui on üha rohkem tõendeid, et suitsetamisest loobujate protsent on jätkuvalt suurem hoopiski nende puhul, kes kasutavad loobumiseks elektroonilisi tooteid.

Elektroonilised aurustustooted (e-sigaretid) edastavad nikotiini kuumutatud aerosooli kaudu, mis koosneb lahjendist, nikotiinist ning lõhna- ja maitseainetest; seda hingatakse sisse nagu suitsetadeski, kuid ilma põletatud tubaka kahjulike kõrvalsaadusteta. Kuumutatavate tubakatoodete puhul toimib sama mall – auruaerosool saab lisamaitset ja nikotiini tubakast, mis on pigem kuumutatud kui põletatud, kuid aurus on rohkem toksiine kui e-sigarettides.

Veipimise mõju rahva tervisele seletub suitsetajate valmisolekuga muuta oma nikotiinitarbimise viisi – selle asemel, et täielikult loobuda. Veipimine vastab paljude suitsetajate vajadustele, sest pakub asendust tubakasõltuvusega seotud füüsilisele, psühholoogilisele, sotsiaalsele ja kultuurilisele harjumusele ning säilitab identiteedi. Mõned veipijad kinnitavad, et nende meelest on veipimine meeldiv ja nauditav – see on enamat kui aseaine ning aja jooksul hakatakse seda tegelikult tubakasuitsule eelistamagi. See paneb mõtlema, et veipimine on suitsetamise toimiv, pikaaegne asendaja, millel on oluline mõju tubakakahjude vähendamisele.

Uued tubakatooted pole ohutud

Veipimise pikaajaline tervisemõju ei saa olla kindlalt teada veel aastakümneid. Tõendid aerosoolide toksilisuse kohta ja inimeste kokkupuute kohta toksiinidega annavad siiski teavet, et hinnata veipimise tõenäolisi mõjusid. Hinnangute kohaselt ei ületa veipimisega seotud riskid tõenäoliselt 5 protsenti suitsetatavate tubakatoodetega seotud riskidest. Täpne arv ei ole teada, teistes hinnangutes on nõustutud, et e-sigaretid on oluliselt vähem kahjulikud kui suitsetamine. 2019. aasta aprillis andis USA toidu- ja ravimiamet (FDA) oma kuumutatavale tubakatootele esimese heakskiidu, märkides: „Kuigi uute tubakatoodete lubamine ei tähenda, et need oleksid ohutud, kindlustab läbivaatamisprotsess, et toodete turustamine on rahvatervise kaitseks asjakohane, arvestades riske ja kasu elanikkonnale kui tervikule.” Aasta hiljem lubas FDA kuumutatud tubakatoodet turundada „Vähendatud kahju” (reduced exposure) informatsiooniga.

50 riigi hinnangute kohaselt kasutas 2018. aasta keskel e-sigarette vähemalt 40 miljonit täiskasvanut. Kui tänu e-sigarettidele suitsetamisest täielikult loobutaks, vähendaks see oluliselt tubaka mõju elanikkonna tervisele. Tõendid põhinevad uuringutel ja tegelikel kogemustel. 2019. aasta suitsetamisest loobumise teenistuste tehtud randomiseeritud ehk juhuslikustatud kontrollitud uuring näitas, et e-sigaretid on ligikaudu kaks korda tõhusamad kui nikotiini asendusravi. See on kooskõlas suitsetamisest loobumise muude reaalmaailma uuringutulemustega. Edasised (eelkõige samal ajal nii sigarettide suitsetamise kui ka veipimise) uuringud ja vaatlusuuringud on informatiivsed.

Suurim veipimisega seotud mure on, et veipima hakkavad noored. See on teemaks võetud eelkõige USA-s. Endine FDA volinik Scott Gottlieb väidab, et veipimine on võtnud noorte seas suisa epideemia mõõtmed. Ärevust tekitanud 2018. aastal tehtud küsitlusest ilmnes, et iga viies USA keskkooliõpilane oli viimase 30 päeva jooksul tõmmanud e-sigarette. Andmete üksikasjalikum uurimine näitab siiski, et peaaegu kolm neljandikku (72 protsenti) õpilastest olid siiski üksnes katsetajad ja juhusuitsetajad, mitte regulaarsed veipijad. Kuna enamik USA noortest regulaarsetest veipijatest on proovinud ka muid tubakatooteid, on lootust, et veipimine võib olla tee tubakatarbimisest eemale, mitte tubakatarbimise juurde. Ühendkuningriigis ja Uus-Meremaal uuritakse samuti e-sigarettide populaarsust noorte hulgas. Veipimise levik uuritud vanuserühmades näitab, et nendest, kes ei ole kunagi suitsetanud, hakkab e-sigarette tarbima mõlemas riigis vähem kui 0,4 protsenti.

Kuigi on tõenäoline, et noored hakkavad rohkem veipima, on selle mõju rahva tervisele väike. Ometi vajab see teema täiendavaid pikaajalisi uuringuid koos muude võimalike tegurite hindamisega. Väide, et veipimisel eralduv nikotiin kahjustab noore inimese aju, põhineb peamiselt närilistega tehtud uuringutel. Meile ei ole teada ühtegi tõendit, mis viitaks, et noorukina nikotiini tarvitanud suitsetajate põlvkondade ajud oleksid kahjustatud.

Suitsuvabade toodete tõrjumine ei ole põhjendatud

Suitsuvabad tooted häirivad traditsiooniliste sigarettide turgu. Jaapanis (see riik on olnud kuumutatavate tubakatoodete kasutamise poolest maailmas esikohal) vähenes sigarettide müük aastatel 2016–2019 kolmandiku võrra. Rootsis on närimistubakas (snus) mõjutanud suitsetamistubaka turgu isegi sedavõrd, et 2017. aastaks oli täiskasvanud igapäevasuitsetajate suhtarv langenud 5 protsendini võrreldes Euroopa Liidu keskmisega, mis on 24 protsenti.

Mõnikord on rahvatervise ja poliitikaringkondade reaktsioon sellistele n-ö häirivatele tehnoloogiatele olnud üsna negatiivne, mistõttu on fookustatud pigem väikesi riske – nagu seadme võimalikud talitlushäired, e-sigarettide seni teadmata pikaajalised mõjud ja tubakatööstuse osalemine veipimisturul – selle asemel, et võimalusi hinnata. 2018. aastal teatas WHO, et kolmekümnes tema 194 liikmesriigist on e-sigaretid keelatud. Keelamine või n-ö reguleerimine (nt maitsete lisamise keelamine ning suitsetatavate tubakatoodetega samasugused turundus-, reklaami- ja sponsorluse piirangud) seavad suitsetamisest loobuda soovijad ebasoodsasse olukorda ning kinnistavad veelgi suitsetamist kui kõige kättesaadavamat nikotiini tarbimise võimalust (seades veidral kombel suitsetamise eelisseisundisse). Ettevaatuspõhimõttele apelleeriv suitsuvabade toodete tõrjumine ei ole põhjendatud, kui arvestada kõikjal saadaolevat tohutut hulka suitsetatavaid tubakatooteid.

Suitsuvabu tooteid käsitlevad poliitilised meetmed peavad erinema praegustest tubakatoodete tarbimise piiramise strateegiatest, mis hõlmavad maksutõusu, sigarettide reklaamimise keeldu ja pakkumise n-ö ülesvoolu piiranguid. Suitsuvabade toodete puhul peaksid poliitilised prioriteedid olema nende vabastamine aktsiisimaksust (et üleminekuga sigarettidelt kaasneks rahas mõõdetav kasu); turustamise kontrollimine (mitte keelustamine!), et võimaldada suitsuvabadel toodetel vähendada sigarettide domineerimist. Et tubakakahju vähendada, oleks tarvis korraldada avalikke hariduskampaaniaid ja toetada suitsuvabade toodete kasutamist kui suitsetamisest loobumise abivahendit, mitte aga sundida veipijaid jagama suitsetamiskohti suitsetajatega. Riskide suurust arvestav reguleerimine aitab täiskasvanutel tubakasuitsust loobuda ja kaitseb ka noori ahvatluse eest.

E-sigaretid ja muud suitsuvabad tubakatooted võivad vähendada suitsutubaka tekitatavat tohutut kahju. Suitsuvabadele toodetele valesti reageerimisel on kallis hind, eelkõige kui sellised piirangud takistavad miljonite suitsetajate ligipääsu ohutumatele alternatiividele. Tekitab pettumust, et oma viimases tubakaaruandes hoiab WHO kinni vananenud arusaamadest – kuigi ta võiks uuendusi tervitada. Suitsuvabade toodete võrdsustamine sigarettidega aitab üksnes kaitsta sigaretikaubanduse kägistavat mõjuvõimu maailma nikotiinitarbijate üle ja nullib tubakakahjude vähendamise tänapäevaste strateegiate potentsiaali.

Artikli autorid on teatanud, et neil puudub huvide konflikt; nad ei ole saanud raha tubaka-, e-sigarettide ega ravimitööstuselt. Käesolev artikli refereering pärineb avalikest allikatest ega ole kuidagi seotud uuringu autorite ega meditsiiniväljaandega The Lancet ning on tõlgitud, kasutades algallikat üksnes avalikkuse informeerimise eesmärgil, et tutvustada, millised on maailmas kasutatavad praktikad tubakaepideemiga võitlemisel.